Žádost o dotaci na opravu podloubí Městské památkové zóny Trutnov:

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Trutnova na opravu podloubí Městské památkové zóny Trutnov (dále jen „podloubí MPZ“) 	
1.	Údaje o vlastníkovi	
1.1.	Žadatel (vlastník)		
 	(úplný název právnické osoby, příjmení a jméno u fyzických osob)	 	
1.2.	Právní forma*	 	
1.3.	Sídlo* / Adresa bydliště		
 	(obec, ulice, č.p., PSČ)	 	
1.4.	Číslo bankovního účtu	 	
1.5.	IČ** / Datum narození	 	
1.6.	Telefon		
 	E-mail	 	
1.7.	Osoba(-y) zastupující právnickou osobu*		
1.8.	Právní důvod zastoupení*		
	(zákonné zastoupení / plná moc)		
1.9.	Číslo a datum registrace u MV*		
 	(ve znění pozdějších změn a doplňků)	 	
1.10.	Osoby s podílem v právnické osobě*	 	
1.11.	Osoby, v nichž má právnická osoba přímý podíl, a výše tohoto podílu*		
1.12.	Datum posledního zasedání nejvyššího orgánu*:	
2.	Popis účelu - využití dotace na opravu podloubí MPZ	
2.1.	Parcela a katastrální území, na kterých stojí budova, jejíž součástí je podloubí MPZ	 	
			
2.2.	Číslo popisné budovy, jejíž součástí je podloubí MPZ		
2.3.	Předpokládané termíny zahájení a dokončení opravy podloubí MPZ		
2.4.	Přesná specifikace druhu a rozsahu navrhovaných oprav podloubí MPZ	

	
2.5.	Oprava podloubí MPZ bude provedena***)	svépomocí žadatele - stavebním podnikatelem jako zhotovitelem	
    3.	Rozpočet na opravu podloubí MPZ	
3.1.	Celkové předpokládané náklady	 	Kč	
3.2.	Požadovaná dotace ve výši	 	Kč	
4.	Přílohy k žádosti	
4.1.	Stavební povolení nebo jiný příslušný doklad o přípustnosti provedení opravy podloubí MPZ, pokud není podle stavebního zákona stavební povolení požadováno	
4.2.	Jedná-li se o zapsanou kulturní památku, závazné stanovisko nebo rozhodnutí Odboru výstavby Městského úřadu Trutnov, oddělení památkové péče. Není-li budova s podloubím zapsanou kulturní památkou, kladné písemné stanovisko Odboru výstavby Městského úřadu Trutnov, oddělení památkové péče, k návrhu opravy podloubí.	
4.3.	Příslušná projektová dokumentace opravy podloubí MPZ, případně podrobný popis opravy podloubí MPZ, pokud není podle stavebního zákona projektová dokumentace požadována  	
4.4.	Předpokládaný rozpočet opravy podloubí MPZ	
4.5.	Kopie smlouvy o zřízení běžného účtu žadatele	
4.6.	Čestné prohlášení k podpoře de minimis (vzor viz Zásady; přiloží jen žadatel, který je podnikatelem a u něhož dotace zakládá poskytnutí tzv. „veřejné podpory“)	
	Vlastní přílohy (pokud jsou):	
4.7.		
4.8.		
V		dne:		 	

 Podpis žadatele / oprávněného zástupce a razítko*:

 

 
 	
* údaje takto označené vyplní pouze právnická osoba
** údaje takto označené vyplní právnická osoba a podnikající fyzická osoba
*** nehodící se škrtněte