udělení plné moci
k vyzvednutí voličského průkazu

pro volby do Senátu Parlamentu ČR ve volebním obvodu č. 39

V Trutnově dne	

Já, jméno a příjmení		

Datum narození		

Trvalý pobyt		

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení		

Datum narození		

Trvalý pobyt		

Č. občanského průkazu		

aby na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do Senátu Parlamentu ČR ve volebním obvodu č. 39 převzal(a) od Městského úřadu Trutnov můj voličský průkaz pro

a)	1. kolo voleb konané ve dnech 10. a 11. října 2014
b)	případné 2. kolo voleb.

Výše uvedené zmocnění v plném rozsahu přijímám.

	…………………………….	…………………………….
	podpis zmocněnce	úředně ověřený podpis žadatele
		o voličský průkaz

upozornění:
podle § 8, odst. 2 písm. f) zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, je ověření podpisu 
u správních úřadů osvobozeno od povinnosti hradit správní poplatek