PROHLÁŠENÍ KANDIDÁTA
Příloha ke kandidátní listině pro volby do Zastupitelstva (obce, městyse, města) *)……………….
konané ve dnech 10. a 11. října 2014
Já níže podepsaný(á), 	narozen(a)………………
jméno, příjmení

trvale bytem………………………………… prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou; nejsou mi známy překážky volitelnosti / překážka ....................... pomine ke dni voleb do Zastupitelstva (obce, městyse, města) *) …………….; nedal(a) jsem souhlas k  tomu, abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině pro volby do téhož zastupitelstva (obce, městyse, města) *).

V	   dne …………………..

       podpis kandidáta

*) uvede se odpovídající