URČENÍ ZMOCNĚNCE

Příloha č. 3 přihlášky k registraci pro volby do Senátu Parlamentu České republiky
konané ve dnech 10. a 11. října 2014 ve volebním obvodu č. 39	

název politické strany, politického hnutí či koalice 

Zmocněncem byl(a) určen(a)

Jméno, příjmení:	

Místo, kde je přihlášen k trvalému pobytu:	

Náhradníkem zmocněnce byl(a) určen(a)

Jméno, příjmení:	

Místo, kde je přihlášen k trvalému pobytu:	

V	   dne   ...................        ....................................................................
podpis osoby oprávněné jednat jménem
politické strany či politického hnutíx) s
uvedením jejího jména, příjmení a funkce

x)  V případě koalic podpisy osob oprávněných jednat jménem politických stran či politických hnutí tvořících  koalici