Přihláška k registraci

pro volby do Senátu Parlamentu České republiky
konané ve dnech 10. a 11. října 2014

ve volebním obvodu   	39	Trutnov
	číslo	sídlo

název politické strany či politického hnutí, název koalice, která kandidáta přihlašuje, 
nebo údaj o tom, že jde o nezávislého kandidáta x)

složení koalice xx)

jméno, příjmení, věk kandidáta ke dni voleb

povolání  kandidáta

obec, kde je kandidát přihlášen k trvalému pobytu

jméno, příjmení zmocněnce

jméno, příjmení a funkce osoby oprávněné jednat jménem politické strany, politického hnutí nebo nezávislého kandidátax)

jména, příjmení a funkce osob oprávněných jednat jménem politických stran a politických hnutí tvořících koalicixx)
údaj o členství kandidáta v politické straně či politickém hnutí, nebo údaj, že kandidát je 
„bez politické příslušnosti“

název politické strany nebo politického hnutí,
 které kandidáta navrhloxx)

podpis zmocněnce

 podpis oprávněné osoby 
nebo podpis nezávislého kandidátax)

podpisy oprávněných osob

V ..................………………   dne ...................……………..

Přílohy:   	1. Doklad o státním občanství kandidáta dle §41 zákona č. 186/2013 Sb.
2. Prohlášení kandidáta dle §61 odst. 2 písm. b) zákona č. 247/1995 Sb.
3. Určení zmocněnce (nejde-li o nezávislého kandidáta) dle §61 odst. 2 písm. c) zákona č. 247/1995 Sb.
4. Petice (v případě, jde-li o nezávislého kandidáta) dle §61 odst. 2 písm. d) zákona č. 247/1995 Sb.
5. Potvrzení o složení kauce dle §61 odst. 2 písm. e) zákona č. 247/1995 Sb.