Příloha č. 1

Žádost o umístění v domě s pečovatelskou službou v Trutnově (DPS)

Č. j.:	 	Datum podání:	

Jméno a příjmení žadatele:	

Datum narození:	

Trvalý pobyt (TP):	

Faktické bydliště:	

Telefon:	

Rodinný stav:  svobodný (á) / ženatý (vdaná) / rozvedený (á) / vdovec (vdova)*)

Rodinný příslušník s TP v Trutnově minimálně 5 let (jméno a příjmení, bydliště, vztah k žadateli): 

		
Žadatel, který nyní nemá TP v Trutnově, avšak v minulosti v Trutnově žil min. 5 let:    ano / ne*)

Velikost bytu / domu*):		Patro:	

Jsem / nejsem*) majitelem bytu / domu*)

Majitelem bytu / domu*) je:		Vztah k žadateli:	

V bytě žije další člen domácnosti (vztah k žadateli):	

Využívám pečovatelské služby:  ano / ne*) (jaké)	

Pobírám příspěvek na péči:  ano / ne*)  (stupeň  I. / II. /  III. / IV / zažádáno) *)

Vlastním průkaz mimořádných výhod:  ano / ne*)  (TP / ZTP / ZTP/P)*)       

Požadavek na umístění v konkrétním DPS: .…………………………................... / bez požadavku*)

Kontaktní osoba: (jméno a příjmení, bydliště, telefon, případně vztah k žadateli)

	

_______________________________
*) nehodící se variantu škrtněte

Důvod podání žádosti o umístění v DPS:

	

	

	
	
Postup vyřizování žádosti:
Pečovatelská služba Trutnov provede v místě bydliště žadatele sociální šetření. Po provedeném šetření žádost bodově ohodnotí a následně ji předá k posouzení Sociální komisi Rady města Trutnova. O zařazení či nezařazení žadatele na pořadník k umístění v DPS rozhodne na návrh komise Rada města Trutnova. Výsledek jejího rozhodnutí sdělí Pečovatelská služba Trutnov žadateli písemně.
Pořadník se schválenými žádostmi bude průběžně aktualizován, a to vždy po projednání dalších žádostí o umístění v DPS výše uvedeným způsobem. Podrobně tuto problematiku upravují Zásady č. 1/2014 (dále jen „Zásady“), které jsou dostupné na webových stránkách www.trutnov.cz a www.pecsluzba-tu.cz. 

Důležitá upozornění:
Žadatel bere na vědomí, že nedílnou součástí žádosti je vyjádření lékaře o zdravotním stavu, které nesmí být starší ½ roku, a doložení měsíčního příjmu žadatele (viz článek 3, odst. 1, Zásad).

Žadatel o umístění do DPS dává svým podpisem souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení až do doby archivace a skartace (viz článek 3, odst. 2, Zásad).

Žadatel je povinen okamžitě oznámit každou změnu v údajích uvedených v žádosti, ke které dojde od jejího podání. Neoznámení změn, uvedení nepravdivých údajů či odmítnutí místního šetření je důvodem k tomu, aby žádost byla zamítnuta, případně nájemní smlouva na byt v DPS nebyla s žadatelem uzavřena (viz článek 3, odst. 4, Zásad).

Žádost se podává do kanceláře Pečovatelské služby Trutnov, Dělnická 161, Trutnov
(kontakt: Bc. Kateřina Topalovská, DiS., mobil 603 230 120, tel. 499 397 594).

Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé. 

Datum:                                                                           Podpis žadatele: