Příloha č. 17 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Městský úřad Trutnov, odbor životního prostředí
                           Slovanské náměstí 165		
                                                                   Trutnov 
                                                               541 16

Žádost o povolení k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o stavební povolení ke studni nebo jinému vodnímu dílu potřebnému k takovému odběru1)
[§ 8 odst. 1 písm. b) bod 1. a § 15 vodního zákona]
1.	Žadatel2)
Jméno, popřípadě jména, příjmení	……………………….....................
Adresa místa pobytu       …..........................................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
Datum narození   ............................
Telefon  ....................................
    E-mail ...................................                       

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.	Účel odběru podzemní vody 3)
.…………………………………………………………………………………………….

3.	Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat

Počet měsíců v roce, kdy se odebírá	...........................................................

prům._____________l.s-1	max. _______________l.s-1
max. ____________m3.měs-1	_______________m3.rok-1

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno        ……….......................

5.	Údaje o místu stavby a nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
………………………………………………………………………………..

6.	Název stavby	.....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.	Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
	novostavba		změna dokončené stavby
•	studna	
•	jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod	

8.	Předpokládaný termín	– dokončení stavby	..................
	– u dočasné stavby i dobu jejího trvání	..................

9.	Pozemky, které se mají použít pro výstavbu
Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				

				
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

10.	Sousední pozemky, včetně staveb na nich
Pozemek	Katastrální území	Vlastník a jeho adresa	Stavba	
parc. č.	druh				

					

					
	(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

11.	Zpracovatel projektové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ..............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

12.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele  ……...................................................
………………………………………………………………………………..
Sídlo.................................................................................
IČO4) (bylo-li přiděleno) …..........................................................

13. Navrhovaná stavba
          		je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
                	doklad o tom je	  součástí projektové dokumentace
                                     		  v příloze žádosti
          		je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
                	doklad o tom je	  součástí projektové dokumentace
                                     		  v příloze žádosti

14. Územní rozhodnutí – územní souhlas 
ze dne ................................... čj. .........................................................................................
vydal ...................................................................................................................................

15. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi.
Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

16.	Orientační náklad na provedení stavby včetně technologie	................ tis. Kč

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa odběru podzemní vody a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa odběru podzemní vody.
3.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí5), pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona), které obsahuje:   
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,   
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění  podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika  ovlivnění množství zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	návrh podmínek, za kterých může být povolení k odběru  podzemních voda vydáno, pokud může tento odběr mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy,  
f)	návrh minimální hladiny podzemních vod, pokud odběr může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod.

4.	Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas.
5.		Souhlas stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování.
6.	Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.	 
7.	Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
8.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
9.	Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů.
10.	Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena). 
11.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy6).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:

        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ……..…………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

12.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3)	Jako účel se uvede např. zásobování rodinného domu či rekreačního objektu apod.
4)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
5)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
6)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.