Evidenční list pro přepravu nebezpečných odpadů po území ČR

	Číslo dokladu:   

1. Odesílatel:	5. Připojené doklady:	
Oprávněná osoba (název):  
	Pokyny pro příp. nehody:  	
	Další doklady:  	
Ulice:  		
Místo a PSČ:  		
Telefon / Fax:  		
IČ:  	DIČ:  		
2. Příjemce:	6. Dopravce 1:	
Oprávněná osoba (název):  
	Oprávněná osoba (název):  
	
Ulice:  	Ulice:  	
Místo a PSČ:  	Místo a PSČ:  	
Telefon / Fax:  	Telefon / Fax:  	
IČ:  	DIČ:  	IČ:  	DIČ:  	
3. Místo nakládky:	Kód druhu dopravy *):  	
Oprávněná osoba (název):  
	SPZ taž. vozu:  	
	Užit. hm. taž. vozu (t):  	
Ulice:  	SPZ návěsu:  	
Místo a PSČ:  	Užit. hm. návěsu (t):  	
Telefon / Fax:  	SPZ přívěsu:  	
IČ:  	DIČ:  	Užit. hm. přívěsu (t):  	
4. Místo vykládky:	Číslo želez. vagónu:  	
Oprávněná osoba (název):  
	Číslo vodní, letecké zásilky:  	
Ulice:  		
Místo a PSČ:  		
Telefon / Fax:  		
IČ:  	DIČ:  		
*) 1 – silniční, 2 – železniční, 3 – vodní, 4 – letecká, 5 – kombinovaná
**) vyplňuje se jen při více dopravcích při překládce nákladu

7. Dopravce **):	
Oprávněná osoba (název):  
	Užit. hm. taž. vozu (t):  	
	SPZ návěsu:  	
Ulice:  	Užit. hm. návěsu (t):  	
Místo a PSČ:  	SPZ přívěsu:  	
Telefon / Fax:  	Užit. hm. přívěsu (t):  	
IČ:  	DIČ:  	Číslo želez. vagónu:  	
Kód druhu dopravy *):	Číslo vodní, letecké zásilky:  	
SPZ taž. vozu:  		

Pol.	Název nebezpečného odpadu dle Katalogu odpadů	Kód odpadu dle Katalogu odp.	Množství (t)	
8.	9.	10.	11.	

				

				

12. Náklad předán dopravci:	13. Náklad předán příjemci:	14. Náklad přijal:	
dne:  	hodin 	dne:  	hodin	dne:  	hodin	
Odesílatel:  	Dopravce:  	Příjemce:  	
Razítko a podpis:

	Razítko a podpis:

	Razítko a podpis:

	

15. Původce:

*) 1 – silniční, 2 – železniční, 3 – vodní, 4 – letecká, 5 – kombinovaná
**) vyplňuje se jen při více dopravcích při překládce nákladu